中國的醫(yī)改從上世紀末啟動，到2009年后的“二次出發(fā)”，一條明顯的主線是，由行政化向市場化轉(zhuǎn)變。改革成果被高度共識的一點是，短短數(shù)年中建立了覆蓋13億人、以社會醫(yī)療保險體制為核心的全民醫(yī)療保障體制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了醫(yī)療保障水平，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等；對于城鎮(zhèn)職工而言，社會醫(yī)保取代了過去的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，將就醫(yī)選擇權(quán)從單位手中交給了個人，極大地擴展了個人就醫(yī)的自主選擇度，驅(qū)使醫(yī)療機構(gòu)積極提高醫(yī)術(shù)水平和服務質(zhì)量，這順應了市場經(jīng)濟的發(fā)展要求，也是利國利民的改革成果。
雖然財政對醫(yī)?；鸬难a貼每年都在大幅提高，但對患者來說，看病難問題并未得到緩解，看病貴問題進展有限。對醫(yī)生來說，工作負荷越來越大，不能獲得體現(xiàn)自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入，醫(yī)患沖突未有緩解的跡象。究其根源在于，供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立了適應市場經(jīng)濟體制的社會醫(yī)療保險制度的同時，醫(yī)療服務供方卻依然是行政化等級體制。90%的醫(yī)療服務市場仍然由公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷，遠沒有成為和市場經(jīng)濟體制相適應的市場化服務主體；80%的醫(yī)生是國有事業(yè)編制身份的“國家干部”，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者。
我國至今大部分門診服務仍由大醫(yī)院完成，城市地區(qū)尤其如此。這既增加了患者就醫(yī)的難度，號難掛、醫(yī)生不能與患者進行充分溝通，也提高了患者的醫(yī)療的成本（診療成本及時間成本），導致看病貴。
為何患者不愿去社區(qū)首診呢？首先，缺乏受患者認可的優(yōu)秀醫(yī)生，加上僵化的管理方式，消弱了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供普通醫(yī)療服務的能力和積極性。有數(shù)據(jù)表明，2012年，北京市和上海市的社區(qū)門診機構(gòu)完成的診療量僅占全市總量的20%左右，扣除其中的公衛(wèi)門診、單純的取藥門診和轉(zhuǎn)診門診，實際完成的診療比重更低，而二、三級醫(yī)院完成的診療量則超過60%，其中，三級醫(yī)院超過40%，一些本應在社區(qū)完成的慢性病管理都進入了三甲醫(yī)院的服務范圍。
其次，醫(yī)生資源被嚴重束縛。中國目前近八成的醫(yī)生還是隸屬于政府醫(yī)療機構(gòu)，受到國有事業(yè)單位身份的束縛，不能享有作為一個社會人自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利。醫(yī)生獨立開設(shè)社區(qū)診所，仍然受到衛(wèi)生行政部門準入管制的制約。而廢除國有事業(yè)編制制度、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，都還沒有見諸文件。即便是作為過渡性舉措的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，實際執(zhí)行起來也是障礙重重。
目前，我們的公立醫(yī)院依然是行政化管理。于外部，醫(yī)生難以流動、市場準入受到行政部門的管制，公立醫(yī)療機構(gòu)無法形成競爭充分的醫(yī)療服務供給格局。于內(nèi)部，公立醫(yī)療機構(gòu)沒有建立適應市場經(jīng)濟體制要求的法人治理結(jié)構(gòu)，也沒有公開透明的外部監(jiān)管，廣大普通民眾無從有效參與治理，也無從平等享受其服務。一方面，國家逐年加大財政投入，希望緩解“看病難、看病貴”問題；另一方面，獨自膨脹的公立醫(yī)院又使得看病更難、看病更貴。規(guī)模越來越大的三級醫(yī)院，利用行政壟斷地位對醫(yī)生進行束縛和壟斷，公立三甲醫(yī)院憑借城鄉(xiāng)居民收入提高和全民醫(yī)保帶來的醫(yī)療需求增加，開始大規(guī)模擴張，形成了三大虹吸效應：一是壟斷了越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，從而使本可在基層社區(qū)解決就醫(yī)的患者，被虹吸到三甲醫(yī)院；二是醫(yī)生在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會地位和更多的提升機會，從而本應在社區(qū)提供全科服務的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級醫(yī)院提供常見病住院服務和康復治療的醫(yī)生，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院；三是本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。三甲醫(yī)院日益呈現(xiàn)出上下通吃的格局。
醫(yī)療服務供給體系改革之難，除相關(guān)行政管理有待突破之外，與社會對市場和非公立醫(yī)療機構(gòu)的不信任一直存在有關(guān)。一個健康、開放、良性運轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務市場，對其外部的監(jiān)督監(jiān)管、對行業(yè)組織的發(fā)展水平、對政府部門簡政放權(quán)、甚至對獨立于行政部門運行的司法體系，都提出了很高的要求。滿足這些外部條件，需要整體提升社會管理體制和國家治理能力，這些正是改革深水區(qū)所要啃的“硬骨頭”。所謂市場體制在資源配置中起決定性作用，是將政府權(quán)力限制在有限范圍內(nèi)，讓個人和社會的自由選擇權(quán)在多數(shù)市場領(lǐng)域里起決定性作用；所謂厘清政府和市場關(guān)系，核心就是縮減政府權(quán)力，明晰并強化政府責任，讓市場機制在資源配置中起決定性作用。毋庸置疑，醫(yī)改的大方向既是如此。改革的目的在于調(diào)整現(xiàn)有的利益格局，形成更趨完善的社會結(jié)構(gòu)。改革不可能一蹴而就，醫(yī)療改革絕不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生體制自身的問題，每一個身在其中者都應該深刻反思，也許這才是改革背后更大的意義所在。
醫(yī)療體制不可能獨立于大的社會經(jīng)濟體制之外，只能與之適應。在既有的、可借鑒的改革經(jīng)驗中，比英國更為適合我國情況的一個模板是臺灣地區(qū)的經(jīng)驗。1950年，臺灣只有公務員醫(yī)保，公立醫(yī)院病床占全社會總病床數(shù)的比率高達九成。此后，臺灣醫(yī)保覆蓋面逐漸擴大，1980年，其公立醫(yī)院病床占比已降至46%。1995年，臺灣正式建立全民健保體制，到2010年，公立醫(yī)院病床占比下降到34%，而公立醫(yī)院數(shù)量比重則降至16%。2010年，公立醫(yī)院健保申報金額市場占有率僅有31%，而民營醫(yī)院則高達69%。
通過建立全民醫(yī)保體制，臺灣以發(fā)展社會保險來替代興辦公立醫(yī)院，使臺灣醫(yī)療體制逐漸從此前的“政府興辦醫(yī)療機構(gòu)直接提供服務”模式，轉(zhuǎn)向了“政府籌資補需方，民營機構(gòu)提供醫(yī)療服務”的模式。在該模式下，臺灣的醫(yī)療服務質(zhì)量、宏微觀醫(yī)療績效以及患者滿意度，均居世界前列，同時，也顯著減輕了政府負擔。作為一個人均收入超過20000美元的發(fā)達地區(qū)，全社會的醫(yī)療總費用占GDP比重只有6.7%，明顯低于同等發(fā)展水平的其他國家和地區(qū)，其中，財政投入占比只有24.7%，遠低于英國、法國、澳大利亞這些公立醫(yī)院比重較高的國家，其國民滿意度達到全世界第二。臺灣的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之所以能夠成功，并不是基于其決策者對何種改革思路的選擇，而是順應了其社會經(jīng)濟體制變革的方向。
由此看來，無論是大的市場經(jīng)濟體制的進一步完善對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形成的帶動作用，還是需方改革不斷釋放醫(yī)療需求對供方改革形成的倒逼壓力，都能讓我們對改革依然充滿期待。
來源：中國財經(jīng)報
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