中國(guó)的醫(yī)改從上世紀(jì)末啟動(dòng)，到2009年后的“二次出發(fā)”，一條明顯的主線(xiàn)是，由行政化向市場(chǎng)化轉(zhuǎn)變。改革成果被高度共識(shí)的一點(diǎn)是，短短數(shù)年中建立了覆蓋13億人、以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制為核心的全民醫(yī)療保障體制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了醫(yī)療保障水平，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等；對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，社會(huì)醫(yī)保取代了過(guò)去的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，將就醫(yī)選擇權(quán)從單位手中交給了個(gè)人，極大地?cái)U(kuò)展了個(gè)人就醫(yī)的自主選擇度，驅(qū)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極提高醫(yī)術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，這順應(yīng)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求，也是利國(guó)利民的改革成果。
雖然財(cái)政對(duì)醫(yī)?；鸬难a(bǔ)貼每年都在大幅提高，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)，看病難問(wèn)題并未得到緩解，看病貴問(wèn)題進(jìn)展有限。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，工作負(fù)荷越來(lái)越大，不能獲得體現(xiàn)自身人力資本價(jià)值和工作績(jī)效的陽(yáng)光化收入，醫(yī)患沖突未有緩解的跡象。究其根源在于，供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)供方卻依然是行政化等級(jí)體制。90%的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)仍然由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，遠(yuǎn)沒(méi)有成為和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的市場(chǎng)化服務(wù)主體；80%的醫(yī)生是國(guó)有事業(yè)編制身份的“國(guó)家干部”，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者。
我國(guó)至今大部分門(mén)診服務(wù)仍由大醫(yī)院完成，城市地區(qū)尤其如此。這既增加了患者就醫(yī)的難度，號(hào)難掛、醫(yī)生不能與患者進(jìn)行充分溝通，也提高了患者的醫(yī)療的成本（診療成本及時(shí)間成本），導(dǎo)致看病貴。
為何患者不愿去社區(qū)首診呢？首先，缺乏受患者認(rèn)可的優(yōu)秀醫(yī)生，加上僵化的管理方式，消弱了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供普通醫(yī)療服務(wù)的能力和積極性。有數(shù)據(jù)表明，2012年，北京市和上海市的社區(qū)門(mén)診機(jī)構(gòu)完成的診療量?jī)H占全市總量的20%左右，扣除其中的公衛(wèi)門(mén)診、單純的取藥門(mén)診和轉(zhuǎn)診門(mén)診，實(shí)際完成的診療比重更低，而二、三級(jí)醫(yī)院完成的診療量則超過(guò)60%，其中，三級(jí)醫(yī)院超過(guò)40%，一些本應(yīng)在社區(qū)完成的慢性病管理都進(jìn)入了三甲醫(yī)院的服務(wù)范圍。
其次，醫(yī)生資源被嚴(yán)重束縛。中國(guó)目前近八成的醫(yī)生還是隸屬于政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到國(guó)有事業(yè)單位身份的束縛，不能享有作為一個(gè)社會(huì)人自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利。醫(yī)生獨(dú)立開(kāi)設(shè)社區(qū)診所，仍然受到衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入管制的制約。而廢除國(guó)有事業(yè)編制制度、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，都還沒(méi)有見(jiàn)諸文件。即便是作為過(guò)渡性舉措的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)際執(zhí)行起來(lái)也是障礙重重。
目前，我們的公立醫(yī)院依然是行政化管理。于外部，醫(yī)生難以流動(dòng)、市場(chǎng)準(zhǔn)入受到行政部門(mén)的管制，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法形成競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。于內(nèi)部，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的法人治理結(jié)構(gòu)，也沒(méi)有公開(kāi)透明的外部監(jiān)管，廣大普通民眾無(wú)從有效參與治理，也無(wú)從平等享受其服務(wù)。一方面，國(guó)家逐年加大財(cái)政投入，希望緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題；另一方面，獨(dú)自膨脹的公立醫(yī)院又使得看病更難、看病更貴。規(guī)模越來(lái)越大的三級(jí)醫(yī)院，利用行政壟斷地位對(duì)醫(yī)生進(jìn)行束縛和壟斷，公立三甲醫(yī)院憑借城鄉(xiāng)居民收入提高和全民醫(yī)保帶來(lái)的醫(yī)療需求增加，開(kāi)始大規(guī)模擴(kuò)張，形成了三大虹吸效應(yīng)：一是壟斷了越來(lái)越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，從而使本可在基層社區(qū)解決就醫(yī)的患者，被虹吸到三甲醫(yī)院；二是醫(yī)生在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會(huì)地位和更多的提升機(jī)會(huì)，從而本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級(jí)醫(yī)院提供常見(jiàn)病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，被越來(lái)越多地虹吸到三甲醫(yī)院；三是本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來(lái)越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。三甲醫(yī)院日益呈現(xiàn)出上下通吃的格局。
醫(yī)療服務(wù)供給體系改革之難，除相關(guān)行政管理有待突破之外，與社會(huì)對(duì)市場(chǎng)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任一直存在有關(guān)。一個(gè)健康、開(kāi)放、良性運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，對(duì)其外部的監(jiān)督監(jiān)管、對(duì)行業(yè)組織的發(fā)展水平、對(duì)政府部門(mén)簡(jiǎn)政放權(quán)、甚至對(duì)獨(dú)立于行政部門(mén)運(yùn)行的司法體系，都提出了很高的要求。滿(mǎn)足這些外部條件，需要整體提升社會(huì)管理體制和國(guó)家治理能力，這些正是改革深水區(qū)所要啃的“硬骨頭”。所謂市場(chǎng)體制在資源配置中起決定性作用，是將政府權(quán)力限制在有限范圍內(nèi)，讓個(gè)人和社會(huì)的自由選擇權(quán)在多數(shù)市場(chǎng)領(lǐng)域里起決定性作用；所謂厘清政府和市場(chǎng)關(guān)系，核心就是縮減政府權(quán)力，明晰并強(qiáng)化政府責(zé)任，讓市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中起決定性作用。毋庸置疑，醫(yī)改的大方向既是如此。改革的目的在于調(diào)整現(xiàn)有的利益格局，形成更趨完善的社會(huì)結(jié)構(gòu)。改革不可能一蹴而就，醫(yī)療改革絕不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生體制自身的問(wèn)題，每一個(gè)身在其中者都應(yīng)該深刻反思，也許這才是改革背后更大的意義所在。
值得借鑒的臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)
醫(yī)療體制不可能獨(dú)立于大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制之外，只能與之適應(yīng)。在既有的、可借鑒的改革經(jīng)驗(yàn)中，比英國(guó)更為適合我國(guó)情況的一個(gè)模板是臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)。1950年，臺(tái)灣只有公務(wù)員醫(yī)保，公立醫(yī)院病床占全社會(huì)總病床數(shù)的比率高達(dá)九成。此后，臺(tái)灣醫(yī)保覆蓋面逐漸擴(kuò)大，1980年，其公立醫(yī)院病床占比已降至46%。1995年，臺(tái)灣正式建立全民健保體制，到2010年，公立醫(yī)院病床占比下降到34%，而公立醫(yī)院數(shù)量比重則降至16%。2010年，公立醫(yī)院健保申報(bào)金額市場(chǎng)占有率僅有31%，而民營(yíng)醫(yī)院則高達(dá)69%。
通過(guò)建立全民醫(yī)保體制，臺(tái)灣以發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)替代興辦公立醫(yī)院，使臺(tái)灣醫(yī)療體制逐漸從此前的“政府興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)”模式，轉(zhuǎn)向了“政府籌資補(bǔ)需方，民營(yíng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”的模式。在該模式下，臺(tái)灣的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、宏微觀醫(yī)療績(jī)效以及患者滿(mǎn)意度，均居世界前列，同時(shí)，也顯著減輕了政府負(fù)擔(dān)。作為一個(gè)人均收入超過(guò)20000美元的發(fā)達(dá)地區(qū)，全社會(huì)的醫(yī)療總費(fèi)用占GDP比重只有6.7%，明顯低于同等發(fā)展水平的其他國(guó)家和地區(qū)，其中，財(cái)政投入占比只有24.7%，遠(yuǎn)低于英國(guó)、法國(guó)、澳大利亞這些公立醫(yī)院比重較高的國(guó)家，其國(guó)民滿(mǎn)意度達(dá)到全世界第二。臺(tái)灣的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之所以能夠成功，并不是基于其決策者對(duì)何種改革思路的選擇，而是順應(yīng)了其社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制變革的方向。
由此看來(lái)，無(wú)論是大的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)一步完善對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形成的帶動(dòng)作用，還是需方改革不斷釋放醫(yī)療需求對(duì)供方改革形成的倒逼壓力，都能讓我們對(duì)改革依然充滿(mǎn)期待。
來(lái)源：中國(guó)財(cái)經(jīng)報(bào)
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