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醫(yī)保出重拳： 向以賺錢為中心的醫(yī)療行為亮劍！
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導(dǎo) ? 讀：
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7月初，《我不是藥神》在全國上映，引發(fā)輿論和社會廣泛熱議。李克強總理近日就此作出重要批示：“癌癥等重病患者關(guān)于進口‘救命藥’買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進解決藥品降價保供問題的緊迫性?！敝赋觥皣鴦?wù)院常務(wù)會確定的相關(guān)措施要抓緊落實，能加快的要盡可能加快”。同時，《讓失信者在全社會寸步難行》、《醫(yī)保出手！“黑名單醫(yī)生”制度向全國蔓延》等報道近日出現(xiàn)在媒體顯要位置。綜合有關(guān)報道，筆者認為：醫(yī)保要敢于向以賺錢為目的的“高價藥”、“要命藥”和違規(guī)醫(yī)療行為“亮劍”、“說不”！
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6月6日，在國務(wù)院常務(wù)會議上，李克強總理強調(diào)指出：“黑名單該向社會公開的必須公開，該信息共享的必須共享，否則既是對廣大消費者的不負責(zé)任，也是對誠實守信者的不負責(zé)任?！?當(dāng)天會議確定了進一步建設(shè)和完善社會信用體系的措施。
在2014年的《政府工作報告》中，李克強總理就明確提出，要加快社會信用體系建設(shè)，推進政府信息共享，推動建立自然人、法人統(tǒng)一代碼，對違背市場競爭原則和侵害消費者權(quán)益的企業(yè)建立黑名單制度。
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?“建設(shè)社會信用體系，尤其對老百姓反映強烈的坑蒙拐騙、虛假廣告等違法違規(guī)行為，要公開曝光、堅決整治，讓失信者在全社會寸步難行?！蓖茝V告知承諾制，建立黑名單制度，強化信用約束，讓失信者寸步難行，讓守信者一路暢通。醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為包括在內(nèi)，凡是過度檢查、過度用藥（耗材）、過度治療、過度住院等以賺錢為目的醫(yī)療行為均在此列。
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早在2016年10月，福建省醫(yī)保辦發(fā)文，專門打擊騙取醫(yī)保以及侵害患者權(quán)益的行為，其中關(guān)于對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管力度明顯加大。明確要求違反下面規(guī)定的醫(yī)生將被列入“黑名單”：一是違背醫(yī)學(xué)本質(zhì)、違反醫(yī)學(xué)規(guī)范開“大處方”、“大檢查”、“大化驗”；二是收受藥商回扣；三是和藥商勾結(jié)，欺騙患者到指制定藥店買回扣藥品；四是惡意套用他人醫(yī)師代碼開具處方。
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不僅如此，對于醫(yī)院的違規(guī)行為，也列入“黑名單醫(yī)院”：一是誘導(dǎo)、激勵醫(yī)生開“大處方”“大檢查”“大化驗“，導(dǎo)致過度醫(yī)療；二是制造假病歷、分解住院、掛床住院、虛增就診人次、虛開票據(jù)、虛假用藥；三是單位領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)管理人員收受藥商回扣。
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近日，《常德日報》報道，常德市漢壽縣啟動了“黑名單醫(yī)生”制度。漢壽縣醫(yī)保部門此次啟動“黑名單醫(yī)生”制度就是對醫(yī)院、醫(yī)生的惡意套保、騙保和以賺錢為目的醫(yī)療行為“說不”，建立“黑名單醫(yī)生”制度，讓醫(yī)院和醫(yī)生心生“敬畏”。凡是進入“黑名單醫(yī)生”之列的醫(yī)生，其信用都將大打折扣，限制其醫(yī)保處方權(quán)，將在杜絕違規(guī)處方和防止套取醫(yī)保資金等方面發(fā)揮作用。福建省醫(yī)保辦文件還要求，醫(yī)保部門將對“黑名單醫(yī)生”、“黑名單醫(yī)院”、“黑名單藥店”等拒付處方相對應(yīng)的醫(yī)保費用，所有被列入“黑名單”的單位、個人的相關(guān)信息都將在媒體上進行公布。隨著誠信社會的建立，國家醫(yī)保局的成立，常德市漢壽縣等地的跟進，推進“黑名單醫(yī)生”制度的力度將會越來越大。
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醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)院進一步延伸到醫(yī)生，這一舉措在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）中就明確提出。該文件明確提出：醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理支出，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，要強化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”，從單純監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)生的“雙監(jiān)管”。
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該文件還指出，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。要積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的管理。
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福建省醫(yī)保辦主任、財政廳副廳長、三明醫(yī)改模式締造者詹積富曾表示：“福建省建立全省醫(yī)療保障管理局和醫(yī)療保障基金管理中心，突出的是醫(yī)療保障管理要素的大整合，是全國第一個進行醫(yī)療保障管理體制大改革的省份，是朝著以健康為中心而進行的醫(yī)療保障要素的大整合。福建醫(yī)保將充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)和杠桿作用，從而倒逼和推進醫(yī)療機構(gòu)運行機制的改革；倒逼改變現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)以賺錢為中心的機制；引導(dǎo)百姓合理就醫(yī)；徹底改變現(xiàn)在‘九龍治水’的困難局面。”“三明醫(yī)改”和“福建模式”充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”和智能監(jiān)管作用，一旦被抓，違規(guī)醫(yī)生和醫(yī)保定點機構(gòu)將被問責(zé)。
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根據(jù)國務(wù)院改革方案，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合在一起，成立組建了國家醫(yī)保局。
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國家醫(yī)保局其主要職責(zé)之一，就是嚴格控制醫(yī)療機構(gòu)不合理的醫(yī)療費用支出，確保醫(yī)?；鸢踩?、健康運行。也就是說，醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為將受到醫(yī)保部門越來越嚴格的監(jiān)管。在加強對醫(yī)務(wù)人員診療行為監(jiān)管的同時，根據(jù)國家醫(yī)保局的職責(zé)，藥品價格虛高等都將會得到有效治理。
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今年4月以來，國務(wù)院常務(wù)會議數(shù)度研究，出臺多項新政，以期保障臨床需求的抗癌藥。李克強總理更是在6月20日的國務(wù)院常務(wù)會議上喊話，“抗癌藥是救命藥，不能稅降了價不降。必須多措并舉打通中間環(huán)節(jié)，督促推動抗癌藥加快降價，讓群眾有切實獲得感?！?/span>
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國家醫(yī)保局成立之后緊鑼密鼓的開展工作。日前表示，即將對已納入醫(yī)保目錄的抗癌藥，開展專項招標(biāo)采購；對尚在醫(yī)保目錄外的抗癌藥，開展醫(yī)保準(zhǔn)入談判，以量引導(dǎo)企業(yè)重新定價，督促推動抗癌藥加快降價。近日媒體報道，國家醫(yī)保局將開展2018年抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判工作。就此次專項談判工作召開了部分企業(yè)參加的溝通會，參會的10家外資企業(yè)和8家內(nèi)資企業(yè)相關(guān)代表表示，將積極配合國家醫(yī)保局做好本次談判工作，體現(xiàn)企業(yè)的社會責(zé)任感，真正讓患者用上好藥、用得起藥。相信國家醫(yī)保局還會拿出更多百姓期待的高招、實招、好招，讓群眾有更多的切實的獲得感。